互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院亟待轉(zhuǎn)型，未來發(fā)展陷入兩難

近日，有報(bào)道稱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)普遍存在擦邊球行為，這主要包括不區(qū)分問診和咨詢，不區(qū)分是否初診，診斷差異大和直接給出用藥建議。從衛(wèi)健委的新規(guī)來看，除了部分平臺(tái)還未滿足注冊(cè)需求外，主要的問題是對(duì)初診的審核較弱并直接引導(dǎo)用戶購藥。

由于新規(guī)是嚴(yán)禁初診的，這對(duì)平臺(tái)型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響很大，因?yàn)閺拿绹慕?jīng)驗(yàn)來看，網(wǎng)絡(luò)問診的主要需求集中在小病的藥物獲取，而非慢病的復(fù)診。未來如果監(jiān)管趨嚴(yán)，平臺(tái)型公司必須考慮轉(zhuǎn)型，否則互聯(lián)網(wǎng)問診的需求將被明顯遏制。

根據(jù)醫(yī)學(xué)雜志《JAMA Internal Medicine》最新的一項(xiàng)調(diào)研顯示，不管病人是否需要，如果醫(yī)生開具抗生素，病人對(duì)遠(yuǎn)程問診的滿意度會(huì)更高。JAMA的這項(xiàng)調(diào)研主要是針對(duì)85名醫(yī)生所進(jìn)行的8437次遠(yuǎn)程問診所統(tǒng)計(jì)出來的。

從美國的多個(gè)調(diào)研來看，很多病人的癥狀很輕微，但由于可及性得到了提升，他們會(huì)將這類門診作為獲取處方藥的一種手段，直接就要求醫(yī)生開具抗生素。如果醫(yī)生不能滿足他們的需求，他們就會(huì)進(jìn)行投訴，或者直接在類似Yelp這類點(diǎn)評(píng)網(wǎng)站評(píng)論，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響。因此，醫(yī)生也更愿意為網(wǎng)絡(luò)問診的用戶提供以抗生素為主的藥物，以推動(dòng)與病人的關(guān)系提升。

在Health Affairs于2017年根據(jù)30萬份遠(yuǎn)程問診的商保理賠數(shù)據(jù)所進(jìn)行的分析中也得出了類似的結(jié)論。Health Affairs發(fā)現(xiàn)只有12%的病人是使用遠(yuǎn)程來替代原先的線下門診，高達(dá)88%的用戶是新增的需求，即這些需求是因?yàn)榭杉靶蕴岣咧笏略龅摹?/span>

在2015年的蘭德公司的一份調(diào)研報(bào)告中也顯示，雖然遠(yuǎn)程問診的處方開具比例在線下和線上是一致的，但遠(yuǎn)程問診使用抗生素的比例并不比線下的診斷低。線上開具的更多的是廣譜抗生素，這是源于醫(yī)生對(duì)病人的情況不是特別了解。這組調(diào)查的樣本來自1725個(gè)使用Teladoc的病人和64099個(gè)在線下的病人對(duì)比。在廣泛使用廣譜抗生素的情況下，遠(yuǎn)程問診很容易導(dǎo)致藥物的濫用，反倒可能會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用。這是因?yàn)樵卺槍?duì)某些特定疾病的時(shí)候，廣譜沒有窄譜有針對(duì)性，這導(dǎo)致用戶使用更多劑量的藥物。

網(wǎng)絡(luò)問診無疑是提高醫(yī)療服務(wù)可及性的重要方法，但問診主要的量集中在小病而非大病。美國因?yàn)槭羌彝メt(yī)生制度，這導(dǎo)致用戶的可及性并不高，特別是新加入保險(xiǎn)的用戶。而且美國小病的問診費(fèi)用較高，遠(yuǎn)程問診也是控費(fèi)的有效手段。不過，從多個(gè)調(diào)研來看，網(wǎng)絡(luò)問診正在推動(dòng)藥物的濫用，大部分用戶使用網(wǎng)絡(luò)問診的目的只是為了獲取藥物，這一點(diǎn)對(duì)中國特別具有參考意義。

中國醫(yī)療服務(wù)的可及性本身較強(qiáng)，難點(diǎn)集中在看大病的可及性較弱。但好醫(yī)生就那么多，無論是線上還是線下就很難獲取，這不是變換一種問診工具就能解決的。而對(duì)于小病，線下并不存在可及性的難題，用戶使用線上問診也確實(shí)和美國類似，只是為了更方便的獲取處方藥，特別是抗生素類的藥物。雖然中國的患者管理和醫(yī)生評(píng)論并不重要，但卻是長(zhǎng)期習(xí)慣于以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生的開具處方意愿度更高。

目前遠(yuǎn)程問診的藥品獲取主要來自合作的藥店和醫(yī)藥電商。在表面上來看，處方已經(jīng)流出醫(yī)院，難以追尋，也就切斷了從醫(yī)療到產(chǎn)品的利益鏈條。但事實(shí)上，目前幾乎所有的遠(yuǎn)程問診公司都是只與指定的藥店或醫(yī)藥電商進(jìn)行合作，這就將利益鏈條從院內(nèi)搭建到了院外。

面對(duì)抗生素濫用的風(fēng)險(xiǎn)，僅僅依靠行業(yè)自律和醫(yī)療行為的監(jiān)管是不夠的，核心還是依靠支付方對(duì)相關(guān)需求的引導(dǎo)。支付方可能會(huì)基于臨床路徑來修訂支付規(guī)則并在理賠的過程中進(jìn)行嚴(yán)格的審核。

在初診被嚴(yán)格禁止的情況下，如果按照衛(wèi)健委的以復(fù)診為核心的發(fā)展模式，目前的平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院很難獲得足夠的用戶來支撐其發(fā)展，必須轉(zhuǎn)型。

復(fù)診主要是針對(duì)術(shù)后康復(fù)和慢病為主，這類遠(yuǎn)程問診更多的是屬于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的一部分，通過增加互聯(lián)網(wǎng)的手段來為病人提供更為完善的服務(wù)。因此，如果要發(fā)展通過遠(yuǎn)程問診來進(jìn)行疾病管理的，就必須配合線下的基礎(chǔ)醫(yī)療來發(fā)展真正多層級(jí)之間的協(xié)作。通過三甲醫(yī)院的定期遠(yuǎn)程問診服務(wù)加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期健康管理，中國的慢病和康復(fù)管理或許能走出一條適應(yīng)當(dāng)前國情的道路。

這樣的模式實(shí)施起來難度卻非常大，特別是要調(diào)動(dòng)體制內(nèi)的各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作并不容易。從衛(wèi)健委力推醫(yī)聯(lián)體來看，監(jiān)管當(dāng)局是希望讓醫(yī)聯(lián)體這一唯一有能力推動(dòng)多層次合作的形態(tài)來試點(diǎn)遠(yuǎn)程問診的發(fā)展模式。不過，受制于體制的約束，如何將遠(yuǎn)程問診融入醫(yī)聯(lián)體的體系仍需摸索。

而對(duì)于平臺(tái)型公司來說，如果真的轉(zhuǎn)型為復(fù)診為主的模式，就必須與醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行合作，成為一種非常重的緩慢發(fā)展模式。而如果還要發(fā)展原先的輕模式，則只能提供解決方案，成為技術(shù)提供方。這才是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在中期發(fā)展的兩難。